Medicatiecontrole

Formulier t.b.v. contrôle methylfenidaat- of atomoxetine medicatie (bedoeld voor diegenen met wie dat is afgesproken).

Methylfenidaat zit in Ritalin®, Concerta®, Equasym® en Medikinet®.
Atomoxetine zit in Strattera®.

Vul dit formulier volledig in en druk dan op de verzendknop.
Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.


*Uw naam:

*Voor- en achternaam kind: Geboortedatum (verplicht):

*Uw mailadres: Telefoonnummer:

Welke medicijnen (allemaal) gebruikt uw kind nu? Hoeveel? Op welke tijdstippen?

Werkt het? Heel goedGoedMatigSlechtNiet

 

Zijn er bijwerkingen? geenmatigveel

 

Welke bijwerkingen zijn dat?
Enkele mogelijkheden zijn: inslaapproblemen, eetlustvermindering, buikpijn, hoofdpijn, prikkelbaarheid, tics. Maar schrijft u alles op waar u twijfel over heeft.

Zijn er vragen of opmerkingen?

Bij welke apotheek haalt u de medicijnen?

Als u het mailadres van uw apotheek weet, graag hier invullen?


*Vul deze combinatie in het veld in: captcha